כל הזמן משנים לנו את המלצות התזונה?! צוות הדיאטנים מסביר מה נכון

אמרו לנו שקפה מסוכן לבריאות, עכשו המחקרים מראים שהוא דווקא טוב לתוחלת החיים. ביצים פעם היו "האויב הגדול" וכיום הן חשובות לבריאות. גם הסויה עברה תהפוכות רבות עם השנים ומה לגבי שמן כמות השומן בתזונה? הוא טוב או רע? איך אפשר לגבש דעה ותפריט בריא כאשר יש תחושה שכל הזמן יש תהפוכות בעולם תזונה?

המלצות התזונה מתעדכנות לפי מחקרים וחשוב להתעדכן

תחום התזונה כל הזמן מתעדכן ומשתנה. ההנחיות לתזונה בריאה שהיו נכונות לפני 20 שנה השתנו ואף בחלק מהמקרים התגלו כלא מתאימות. בתקופה האחרונה, ישנה תחושה כי חלים הרבים חידושים/שינויים בעולם התזונה ולא תמיד ברור מה נכון ולפי איזו המלצה צריך לנהוג. השינויים בהמלצות אף יוצרים לפעמים תחושה שכל שני וחמישי יוצא מחקר חדש שפוסל את מה שידענו קודם. נוסיף לזה את כמות האינפורמציה הרבה שנמצאת באינטרנט ובמדיה החברתית ואנו יוצאים מבולבלים לגמרי. מה עושים? אל מי פונים?

תחום התזונה הינו חלק בלתי נפרד מעולם הרפואה. הידע נצבר ומתעדכן לארוך שנים ואך טבעי שעם הזמן מתפרסמים עדכונים והמלצות תזונתיות בהתאם להתקדמות המדע. לא תמיד פשוט לעקוב אחרי המידע הרב שלפעמים אף סותר את מה שידענו בעבר. לכן חושב לפנות לאנשי המקצוע דיאטנים/יות קליניים המחויבים להתעדכן ולתת מענה לשאלות אלו. דיאטן קליני הוא מי שלמד תואר ראשון בתזונה (B.Sc) וקבל רישיון של משרד הבריאות לאחר סיום סטאז' בבית חולים ובמרפאות בקהילה. חשוב לציין כי כיום אף נדרש מבחן רשמי של משרד הבריאות כדי להיות זכאים לתעודת הרישיון הקליני.

כדי לברר ולהבין איך מתמודדים אנשי המקצועי עם סוגית השינויים בהמלצות התזונה לאורך השנים, פניתי ל-5 דיאטנים/יות קליניים הנמצאים בתחום התזונה בארץ מעל 15 שנים. כל אחד מהם מתמחה ומוביל תחום תזונה שונה: סוכרת, הפרעות אכילה, תזונת ספורט, מידענות, ותזונת ילדים. את כולם שאלתי 4 שאלות זהות. התשובות שלהם לפניכם בכתבה הבאה.

הכירו את צוות הדיאטנים הקליניים:

גיא שלמון- דיאטן קליני וספורט, איש חינוך גופני ופיזיולוג. מרצה בסגל ההוראה של החוג למדעי התזונה המכללה האקדמית תל חי

יעל חן רביע- דיאטנית ילדים ,מומחית בטיפול בהשמנת ילדים ואכילה בררנית, מפתחת 'מילון התיאבון' -ערכה לילדים לאכילה מתוך תחושות רעב ושובע'

ד"ר מיכל גילאון קרן- דיאטנית קלינית ביחידה לתזונה והמכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מרכז שניידר לרפואת ילדים, ומרצה בפקולטה למדעים במכללת סמינר הקיבוצים.

טל קמינסקי רוזנברג- דיאטנית ומידענית. בעלת הבלוג "לא מחפשת. מוצאת", מנהלת את קבוצת הפייסבוק המקצועית "דיאטניות דיאטנים".

נדיה גרונשטיין כהן- דיאטנית קלינית מומחית להשמנה והפרעות אכילה, בעלת מרכז "שיווי משקל".

השאלות:

1) מה היית מגדיר/ה כ"שינויי התזונתי הגדול ביותר" שהוכח מאז סיום התואר שלך בתזונה ועד היום?

גיא שלמון- קשה לי לשים את האצבע על נושא אחד, שכן נושאים רבים השתנו מאז תקופת הלימודים שלי ועד היום. הגישה של דיאטנים לתוספי תזונה שעברה שינוי מדחייה מוחלטת לפתיחות ושיקול מתי כן להוסיף, המלצות הקשורות בצריכת חלבון, המלצות בתזונת ספורט סביב אימונים ועוד רבים אחרים שהתשתנו מאז בעקבות החקר המדעי.

יעל חן רביע- אני יכולה לחשוב על שינויים בהנחיות עם השנים בהתאם למחקרים חדשים. לדוגמא, בעבר, ולמשך שנים ארוכות, ההנחיות לגבי צריכת סויה בילדים היו להגביל את תזונת הילדים בצריכת סויה ומוצריה (כ-3 מנות בשבוע).הסיבה הייתה קיומם של פיטו-אסטרוגנים הקיימים באופן טבעי בסויה ודומים להורמון האסטרוגן הנשי. בשנת 2017 פורסם ניר עמדה מטעם עמותת הדיאטנים בישראל- עתיד ומשרד הבריאות שבחן מחקרים בנושא והמסקנה העולה מסקירת המחקרים היא שצריכת סויה ומוצריה בצורת עיבוד מינימלית וכחלק מתזונה מגוונת , בטוחה בכל שלבי החיים .

ד"ר מיכל גילאון קרן- השינוי המשמעותי ביותר לדעתי הוא ההתייחסות לשומן ולכולסטרול בתזונה. בלימודים לתואר הראשון למדנו את הגישה שהיתה מקובלת באותה התקופה, הדיאטה הקלאסית דלת השומן, בה צריך להקפיד שכמות השומן היומית לא תעלה על 30% מסך הקלוריות שאוכלים ביום עם הגבלה של כולסטרול לעד 200-300 מ"ג ביום. הדיאטה הזאת היתה מומלצת גם לצורך ירידה במשקל וגם לטיפול ברמות גבוהות של כולסטרול, מחלות לב וסוכרת.

הכמות הזאת קטנה מאוד (בתפריט של 1500 קלוריות אפשר לאכול עד 50 גרם שומן מכל המזונות במשך היום) וכמעט בלתי ניתנת להשגה. אפשר לעמוד בדיאטה כזאת רק אם אוכלים מוצרי חלב דלי שומן, חצי ביצה קשה וחזה עוף בתנור או טונה במים, בלי אגוזים, טחינה, אבוקדו וכד'.

כשהמשכתי ללמוד וכתבתי את הצעת המחקר של הדוקטורט שלי (לפני כ-15 שנים) נחשפתי ללא מעט מחקרים שהראו שכמעט אין קשר בין רמות הכולסטרול במזון לרמות הכולסטרול בדם ושלא כל השומנים שווים – יש שמנים שדווקא יכולים להועיל לבריאות, במיוחד שומן חד בלתי רווי (שמן זית, אבוקדו, טחינה) ואין צורך להגביל את הצריכה שלהם באופן כל כך חמור. במשך השנים פורסמו המלצות תזונתיות שונות ברוח הזאת במספר מדינות בעולם, כולל ההמלצות הישראליות למניעת מחלות קרדיווסקולריות, שהייתי שותפה לכתיבתן. לפני כ-3 שנים עודכנו גם ההמלצות האמריקאיות בהתאם, הוסרה ההגבלה של צריכת כולסטרול, ותזונה שמכילה יותר שומן מהצומח, כמו התזונה הים-תיכונית, נחשבת כבריאה ומומלצת.

נדיה גרונשטיין כהן - המקצוע מאד דינמי. בזמן שאני למדתי הייתה התייחסות מאד קטנה וזניחה להפרעות אכילה. זו הייתה הפרעה שכמעט לא הכירו. ולא רק שלא הכירו, לא הבינו את חשיבות התפקיד של הדיאטנית בצוות מטפל בהפרעות אכילה, והמקום של הדיאטנית גם במחלקות האשפוזיות להפרעות אכילה היה כמעט לא מורגש. הפרעת אכילה הוגדרה כהפרעה של נערות מגיל 14 או 16. היום לצערי, הגילאים של התפתחות ההפרעה מתחילים הרבה יותר מוקדם. אפשר לראות הפרעות אכילה מינקות ועד גיל 80+. ההפרעה לא בלעדית לנשים או נערות. יש למחלה ביטויים חדשים שקשורים גם לספורט, "בריאותנות" ועוד. הסימפטומים לאבחון המחלה השתנו כמו גם המטרות לייצוב משקל השתנו. לדוגמא, קריטריון למשקל שנחשב תקין בעבר, היום ידוע שהוא נמוך מדי לבריאות ולהחלמה מהפרעת אכילה. היום ברור שבלי טיפול של דיאטנית מומחית בתחום הפרעות אכילה, בשילוב עם אנשי מקצוע אחרים אין החלמה .

טל קמינסקי רוזנברג- אני חושבת שהשינוי התזונתי המשמעותי שחל מאז תקופת הלימודים לעומת היום הוא השינוי ביחס לצריכת השומן המומלצת בתזונה. אם בזמנו היה מדובר על צריכה של עד 30% שומן בסה"כ, וכל הזמן חיפשנו מוצרים ומזונות עם כמה שפחות שומן, כיום ידועים המחקרים על תזונה ים תיכונית, שבה צורכים גם 40% שומן, בעיקר חד בלתי רווי ממקור שמן זית. זאת במקביל להבנה שתפריט עתיר פחמימות, גם אם הוא דל שומן, יכול להיות בעייתי. בנוסף אפשר לציין גם את ההבנה שהמלצות התזונה הן למעשה אישיות, בשל השוני בנתונים הגנטיים ובהרכב המיקרוביום מאדם לאדם.

2. על סמך הניסיון ועדכונים בתחום התזונה, מה השתנה בגישה ובדרך שבה את/ה מייעץ לאנשים מתחילת דרכך לעומת היום?

גיא שלמון- בעקבות השינויים הללו הפכתי להיות יותר ביקורתי! איני מקבל כל דבר כמובן מאליו גם כאשר הוא נתמך במחקר מדעי. אני נזהר במתן המלצות ובטרם אני מצהיר בביטחון על המלצה תזונתית אני בודק שהיא מקבלת תוקף במספר רב של מחקרים ולא על סמך מחקר בודד.

יעל חן רביע- הגישה לטיפול בהשמנת ילדים השתנתה בעשורים האחרונים ובהתאם לכך הייעוץ. כיום ברור שהשינוי צריך להיות משפחתי ושהאחריות ליצירת התנאים לשינוי סביבתו התזונתית הקרובה של הילד הצעיר היא ברובה של ההורים .כאשר סיימתי את הלימודים עדיין היה מקובל שהטיפול ישתף במידה רבה יותר את הילדים מבחינת נוכחותם במפגשים וגם במידת האחריות למשימות התנהגותיות. כדיאטנית ילדים למדתי במהלך השנים גישות טיפוליות מעולם הפסיכולוגיה דבר שלא נלמד בלימודי התזונה הקלינית והכרחי לטעמי להדרכת הורים. אני כיום נותנת דגש רב על אכילה מתוך קשיבות לתחושות הגוף ומלמדת את הילדים וההורים את הנושא כי נוכחתי שזה מפתח חשוב ועיקרי לאורח חיים בריא- תזונה איכותית ולא פחות חשוב- כמותית בהתאמה אישית.

נוסף ידע רב בנושא הטיפול באכילה בררנית , כיום אני יודעת לאבחן את הסיבה לתופעה אצל ילדים שמגיעים ליעוץ ונעזרת במידת הצורך באנשי מקצוע נוספים כדי לתת מענה הוליסטי, לקצר את משך הטיפול ולמקסם את התוצאות. למשל אם האכילה הבררנית היא על רקע של רגישות חושית תהיה מעורבת לפעמים קלינאית או מרפאה בעיסוק, אם הרקע הוא רגשי אז יש מקרים שתהיה משולבת פסיכולוגית כך שהמענה מדויק לילד.

דר" מיכל גילאון קרן- השתנו הרבה דברים... הדבר המרכזי הוא התייחסות לתזונה בכללותה (ולא למזון זה או אחר) וההתאמה שלה לחיי היומיום של האנשים. ברוב המקרים אני לא נותנת תפריטים מובנים (כמו 2 כפות גבינה, 7 זיתים וכד') ולא סופרת קלוריות, כי השיטות האלה לא יעילות לטווח הרחוק. אני כן מנחה לגבי שינויים תזונתיים משמעותיים שמומלץ לעשות, וקובעת מטרות ספציפיות לשינוי יחד עם המטופלים, מה שמגביר את המוטיבציה ואת תחושת המסוגלות שלהם ומייצר הצלחות לאורך זמן, גם מבחינת מדדים בריאותיים וגם מבחינת הירידה במשקל.

אני עובדת בעיקר עם אנשים עם סוכרת (גם ילדים ובני נוער עם סוכרת מסוג 1, גם סוכרת הריון וגם מבוגרים עם סוכרת מסוג 2) וגם בתחום הזה חלו שינויים בהמלצות התזונתיות במשך השנים, בעיקר בתחום של הפחמימות.

ההבדל המשמעותי הוא ב"אישור המדעי" שיש היום לגבי תזונה מותאמת אישית. ההמלצות בעבר היו נוקשות יותר מבחינת כמות הפחמימות שצריך לאכול בכל ארוחה וגם לגבי מזונות מסויימים שמומלץ או לא מומלץ לאכול (למשל בהתאם לאינדקס הגליקמי). אבל בפועל ראיתי מטופלים שהגיבו באופן שונה לאותו המזון, למשל מטופלים שאמרו שהם לא יכולים לאכול תפוח אדמה כי הוא מעלה להם מאוד את רמות הסוכר ולעומתם מטופלים שנשבעו שתפוח אדמה לא מעלה להם בכלל את רמות הסוכר בדם. כבר בזמנו, עשינו את ההתאמה האישית של כמות הפחמימות וסוג הפחמימות לכל מטופל, אבל בשנים האחרונות פורסמו מחקרים מרתקים שהוכיחו באופן מדעי את מה שהבנו מהניסיון האישי בקליניקה.

ההמלצות התזונתיות שאני נותנת היום השתנו גם מבחינת סדר הארוחות במשך היום, האפשרות לוותר על ארוחות ביניים וארוחת לילה (כמובן שבהתאם לטיפול התרופתי או לאינסולין), וגם האפשרות לתזונה דלת פחמימות – יש כמה וכמה אסטרטגיות תזונתיות שיכולות לעזור באיזון הסוכרת, ולא המלצות סטנדרטיות שמתאימות לכולם.

נדיה גרונשטיין כהן - אין אמת אחת בתזונה. לכל אחד מתאים משהו אחר. תזונה היא חלק ממכלול שלם של התנהגויות . ואוכל הוא הרבה פעמים הרבה יותר מאוכל, יש לאוכל ואכילה היבטים רגשיים רבים. אבל היום, בניגוד לעבר ,אם מישהו מתעקש להימנע ממאכל מסויים כזה או אחר, נניח לחם לבן, גם אם לדעתי אין לכך סיבה, אני מקבלת את זה כל עוד זה לא פוגע ביכולת ההתקדמות בטיפול התזונתי. לאנשים יש הרבה אמונות שגויות לגבי תזונה , מה נכון לאכול, איך צריך לאכול וכו. הבנתי שאני לא צריכה תמיד "לתקן" את כל האמונות השגויות. רק את אלה שמפריעות לאדם מולי להשיג את מטרתו ואת הרגלי האכילה שפוגעים בה או בו בריאותית. בנוסף הראייה וההבנה שלי לצד הרגשי של האכילה ,והעבודה מולה ,הרבה יותר רחבה ועמוקה.

טל קמניסקי קוזנברג- כיום הדגש הוא יותר על דפוסי תזונה מומלצים, כמו תזונה ים תיכונית או דיאטת DASH, מזונות פחות מעובדים, מקומיים, והרגלי האכילה, ופחות דגש על מזונות מסוימים או תפריטים מדויקים וספירת קלוריות.

3. לפי התרשמותך, מה הבדל בגישה של המטופלים שמגיעים אליך היום ליעוץ לעומת תחילת הדרך?

גיא שלמון- הקהל הפך גם הוא להיות יותר ביקורתי! שואל הרבה יותר שאלות! תוהה ומערער לגבי המלצות! לאור השינויים בהמלצות התזונתיות לאורך השנים, מבינים האנשים שהצורך לפנות לאיש מקצוע הוא חשוב הרבה יותר מאשר לקרוא מידע באתרי אינטרנט לא מדעיים.

יעל חן רביע- עיקר העבודה שלי היא מול ההורים, שמצד אחד היום מגיעים עם הרבה יותר מודעות לחשיבות התזונה הבריאה ומצד שני מגיעים עם יותר בלבול מבעבר וצורך בהכוונה לנוכח שלל העצות והשיטות הקיימות כיום .יש הורים לילדים בעודף משקל ששואלים ואפילו מנסים ליצור שינוי אצל ילדם דרך דיאטות דלות פחמימות או ללא גלוטן או דיאטות פלאו ולכן התפקיד לי הוא במידה רבה לעשות 'סדר' ולתת את המידע המקצועי בתחום תזונת ילדים מול המידע שההורים מקבלים ברשתות. למשל, אני מתרשמת שהורים זקוקים כיום ליותר הכוונה וחיזוקים בנושא הסמכות שלהם. הורים מאוד חוששים לא 'לשרוט' את הילד וההדרכה היא איך להיות הורים מחנכים ולא מטפלים, להגיד לילדים לא כשצריך ולהרגיש עם זה טוב ושזו זכותם הלגיטימית וחובתם כהורים, לטובת הילד.

ד"ר מיכל גילאון קרן- המטופלים היום יודעים יותר, הם מתעניינים וקוראים כתבות בתחום של תזונה ובריאות. הבעיה שבהרבה מקרים, המידע ברשת לא מבוסס מדעית ויש הרבה סתירות בין מידע שמפורסם במקומות שונים. לכן מאוד חשוב להגיע לאנשי מקצוע, שמתעדכנים בספרות המקצועית (וממש קוראים את המאמרים ולא רק את הכותרות באתרי האינטרנט), שיודעים להבדיל בין עיקר ותפל ויתנו את ההמלצות התזונתיות המשמעותיות ביותר, שבאמת ישפיעו על הבריאות.

אני חושבת שהמטופלים שמגיעים אליי היום מגיעים בגלל הגישה הטיפולית שלי ולכן מקבלים אותה בהבנה וברצון. בעבר למטופלים היה קשה יותר להבין למה אני לא נותנת תפריטים או לא גוזרת הגבלות אכזריות על מזון זה או אחר.

נדיה גרונשטיין כהן - הידע התזונתי שרוכשים עם השנים גורם ליותר קושי לקבל את העובדה שאין פתרון קסם להפרעות אכילה או השמנה. כמות המיתוסים בתזונה כל כך גדולה שאני הרבה פעמים עובדת מול התנגדות גם אם פנו אליי לייעוץ מקצועי. אנשים רוצים שינוי אורח חיים, הרגלים יותר טובים, אבל הם עדיין מצפים לפתרון קסם .שינויי הרגלי אכילה הוא תהליך שלוקח זמן. הרצון לפתרון קסם או לקבל תפריט שיפתור את הבעייה הוא עדיין התפיסה הרווחת של תפקידי כדיאטנית.

טל קמינסקי רוזנברג- המטופלים יודעים להעריך את הידע העומד מאחורי ההמלצות, וסומכים על כך שיקבלו את העצה הכי נכונה עבורם בהתחשב במצבם הכולל.

4. מהו הטיפ התזונתי הכי חשוב שהיית נותן היום לחיים בריאים?

גיא שלמון- אין טיפ הכי טוב, אבל מסר כללי יש! אני ממליץ להימנע מאימוץ של גישת תזונה קיצונית, כזו שמתמקדת במספר מזונות ספציפיים ושוללת מזונות אחרים. בעוד שרצוי להימנע או לצמצם צריכה מופרזת של סוכר מזוקק, שומן טראנס ורכיבים מעובדים דומים – הקפדה על מגוון מאכלים ובחירת מזונות טבעיים, גולמיים ומלאים הם הפתרון התזונתי לשמירה על בריאות הולמת.

יעל חן רביע- לאכול ארוחות משפחתיות רבות ככל שניתן עם תבשילים ביתיים ומזונות 'שקרובים לצורתם הטבעית' והלא מעובדת .להמעיט במאכלים ומשקאות שמכילים סוכר מוסף ופחמימות 'ריקות' -עם ילדים כמו בכל דבר למצוא את האיזון.

ד"ר מיכל גילאון קרן- הטיפ התזונתי הכי חשוב לדעתי הוא לאכול אוכל "אמיתי", כלומר מזון הקרוב ביותר למצבו ולהרכבו הטבעי או הגולמי, ולהימנע ככל האפשר מאוכל מעובד, כולל חטיפים ושתייה מתוקה. ולא פחות חשוב, ליהנות מהאוכל, ושיהיה טעים ומספק.

נדיה גרונשטיין כהן - לאכול את האוכל שאוהבים, להנות מהאוכל שאוכלים ולדעת מתי לעצור. לאכול כשמרגישים רעב, ולעצור כשמרגישים שובע.

טל קמינסקי רוזנברג- לא להתפתות למצגי שווא, פתרונות קסם ושיטות תזונה קיצוניות. אם מציעים לך להיצמד לשיטת תזונה כלשהי תמיד כדאי לשאול: האם אוכל לאכול כך כל החיים? מה ההוכחות שעומדות מאחורי ההמלצות? מה ההכשרה של האדם המציע את השיטה?